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2017年澳门贵宾会市城乡居民医疗保险报销政策

       一、基本医疗保险报销标准
       2017年城乡居民医保基金最高支付限额为每人15万元,城乡居民医保基金按待遇规定支付的住院医疗费用(含生育)、门诊特殊疾病费用(不超过门诊特殊疾病最高支付限额)合并计入城乡居民医保基金最高支付限额。
      (一)门诊统筹
        门诊统筹账户资金,2017年每人40元,用于支付参保居民在定点乡镇卫生院、纳入一体化管理的行政村卫生室、社区卫生服务中心(站)发生的符合我市基本医疗保险规定的门诊医疗费用,户内可共用,年终不清零,可转结使用。
      (二)门诊特殊疾病
         门诊特殊疾病起付线为500元。
        1、门诊大病:
        尿毒症:报销比例85%,最高支付限额为15万元;血友病、癌症及恶性血液病:报销比例75%,最高支付限额为10万元;重症精神病、肝硬化、器官移植术后治疗(仅限于使用抗排斥免疫调节剂):报销比例为70%,最高支付限额为5万元。
        2、门诊其他特殊疾病:
       病种范围:脑血管病后遗症(有严重功能障碍);冠心病;慢性心功能不全;高血压病伴有并发症;糖尿病伴有严重并发症;慢性肝炎活动期;免疫系统疾病;贫血性疾病;精神障碍;慢性肾病;帕金森氏病;癫痫;活动性结核病;小儿脑瘫。报销比例为60%,一个参保年度内,最高支付限额(含同时患有多个病种的)为6000元。
(三)住院医疗待遇
        1、参保居民在统筹区内定点医疗机构住院期间发生的乙类药品费用及乙类诊疗项目费用先行自付10%,再按甲类费用报销。

点医疗机构级别

起付标准

补偿比例

乡镇卫生院

150

85%

一级及社区卫生服务中心

300

75%

县、区属二级

400

75%

市属及其他二级

700

65%

三级

1000

60%

       目录内中医药技术和中药饮片的报销比例提高5个百分点,将中医院(含中西医结合医院)的起付标准下浮一级。
        2、对符合国家和省、市计划生育政策的参保居民在定点医疗机构发生的生育住院医疗费用实行定额补助,单胎顺产600元,多胎顺产800元,单胎剖腹产2000元,多胎剖腹产2500元,合并产后并发症的,按普通住院支付。
         3、新生儿自出生之日起6个月内到医保经办机构办理参保登记,缴纳出生之日起所属年度的医疗保险费,从出生之日起享受医疗保险待遇。
         4、参保居民需在门诊进行白内障手术,肿瘤伽玛刀、肿瘤射频消融、青光眼手术治疗的,应提前向医保经办机构办理开通手续,手术当天门诊费用可纳入基本医保基金报销范围。
         5、参保居民治疗过程中需要转院的,向上一级医院转院时应补齐转入医院起付标准的差额,向下一级医院转院的,起付标准的差额部分不予退还。日期不连续的,按两次入院扣除起付标准。急诊与入院日期连续的,急救车上或急诊留观期间发生的符合基本医疗保险规定的门诊费用,可纳入住院费用报销范围。

        二、转诊规定
        参保地或统筹区内最高级别公立定点医疗机构不能确诊及因条件所限不能进行诊治的参保人,可申请办理统筹区外转院,参保人到统筹区外就医的医疗机构,应为当地非营利性医疗保险定点医疗机构,且为三级综合医院或二级及以上专科医院。未办理转诊备案手续的,城乡医保基金不予支付。
        1、定点医疗机构转诊:参保居民经具有转外资格的定点医疗机构诊治,同意转往统筹区外医疗机构治疗,并按规定办理了转院手续,并在经办机构备案的,其统筹区外发生的符合规定住院医疗费用,个人先行自付10%后,起付标准为每人每次2500元,支付比例按我市三级医疗机构住院支付比例实行;
        2、经办机构转诊:未经具有转外资格的定点医疗机构同意,但按规定到参保地医疗机构办理了域外转院手续的,其统筹区外发生的符合规定的住院医疗费用,个人先行自付20%后,起付标准为每人每次2500元,支付比例按我市三级医疗机构住院支付比例实行; 
        3、外检外购:按照规定办理了外检外购手续的,在统筹区外发生的相关医疗费用,报销比例比统筹区内下降10个百分点。
        4、异地急诊:参保居民在统筹区外突发急病必须就地住院救治的,属于异地急诊。异地急诊住院原则上应就近选择当地定点医疗机构,因急诊抢救在非定点医疗机构发生的医疗费用,提供相关证明,医疗保险经办机构或委托商业保险企业调查核实后,符合规定的,其统筹区外发生的符合规定的住院医疗费用,个人先行自付10%后,起付标准为每人每次2500元,支付比例按我市三级医疗机构住院支付比例实行。
       三、大病保险待遇
       澳门贵宾会市城乡居民大病保险的保障对象为澳门贵宾会市当年参加城乡居民基本医疗保险的所有居民。在一个参保年度内,参保居民因住院(含生育)门诊特殊疾病发生的医疗费用,按城乡居民基本医疗保险政策报销后,个人累计负担的合规医疗费用超过大病保险起付线以上的部分作为城乡居民大病保险的保障范围。
        2017年按每人40元从城乡居民基本医疗保险基金中提取。城乡居民大病保险补偿封顶线为每人每年35万元。

付标准

费用分段(合规部分)

补偿比例



13000

1.3—5万元(不含)

55%

5万元—10万元(不含)

60%

10万元—15万元(不含)

65%

15万元—20万元(不含)

70%

20万元以上

75%


       四、下列医疗费用不纳入城乡居民医保基金支付范围
    (一)应当从工伤保险基金中支付的;
    (二)应当由第三人负担的;
    (三)应当由公共卫生负担的;
    (四)在国外以及港、澳、台地区就医的;
    (五)按有关政策规定不予支付的其他情况。
澳门贵宾会市城乡居民基本医疗保险管理中心






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